5歲的莉莉梅 (Lilly May Page-Bowden) 原本跟其他小孩一樣，充滿了活力，喜歡跑跳。但那天她從英國伯克郡的Willow Bank Infant School放學後，卻再也沒有睜開眼睛…
莉莉梅的母親克萊兒 (Claire Page) 回憶事發當時，她跟莉莉的奶奶一起去接他放學，莉莉看到奶奶來接她後非常開心又興奮，大喊：「你看我能跑多快！」然後跑過遊樂場，有一瞬間消失在視線範圍，但克萊兒再看到她時立刻崩潰大喊：「我的天啊，莉莉梅！」
莉莉梅就這麼面朝上地倒在地上，眼睛翻白，四肢攤在身旁。醫護人員趕到後急救仍無效…那天是2014年5月15日，距今已經超過兩年，但這起事件的調查仍在持續進行，想搞清楚究竟這起悲劇是不是可以避免的。
克萊兒說莉莉梅有胃痙攣的問題，有時會有肺部感染，而且不容易增重，不過她並未被診斷出任何嚴重的疾病。事發後，醫護人員夏儂 (Shannon Jacobs) 是第一時間到場的，當時她判斷不該對莉莉梅使用自動體外心臟去顫器，之後急診室的醫生才告訴她，根據去顫器 (心電圖) 印出結果，她應該要對莉莉梅電擊的。
夏儂在2011年成為合格醫護人員，在South Central Ambulance Service服務了三年。在莉莉梅的案例之前，她從未急救過心搏停止的孩童，她也承認過去的訓練並未教過類似的狀況。當時她把莉莉梅抱離圍觀者，放到救護車的擔架上，並開始做CPR。另一名醫護人員則在旁看著設備。
不過將莉莉梅抱到車上的動作事實上有違正確流程，正確流程應該是要將設備搬到莉莉梅旁邊。同時另一名現為家長的前救護車技術員羅瑞 (Rory Arrowsmith) 表示他可以幫忙，因此夏儂請他接去顫器的貼片。
夏儂表示貼片被接上之後，她發現莉莉梅有「細微心室纖維顫動」，她擔心電擊會造成莉莉梅心臟的狀況改變：「根據我過去的學習，這並不是一個可電擊的狀況。」
夏儂隔天被請去參加聽證報告，並被要求出示去顫器的印出結果。夏儂印出後發現上面並未顯示她在事發當下看到的細微心室纖維顫動狀況。當下醫生跟她說這個狀況是可討論的，「有些人會電擊，有些人不會」，但在該醫生將心電圖拿去跟其他同僚討論後，他表示那樣的狀況是可以電擊的。
另一方面，當時在旁協助的羅里表示他開啟了救護車內的監測儀器，而莉莉梅家屬的法律代表大衛 (David Thomas) 表示若夏儂按照正常程序走，她應該要把那個儀器帶到莉莉梅身邊，並質疑步驟錯誤延誤了救護流程。
稍後另一台救護車及救護直升機也趕到現場，但沒有一名救護人員決定要用去顫器，僅有一名叫Lisa Brown的救護人員反映CPR效率不夠好。隨救護直升機到場的瑪莉潔 (Marietje Slabbert) 外科醫生也總結不能使用去顫器電擊，因為莉莉梅有細微心室纖維顫動，電擊可能導致心臟損傷加重。
因此醫護人員只對莉莉梅作胸外按壓及CPR，以及注射腎上腺素跟葡萄糖，而莉莉梅在心搏停止後40分鐘抵達醫院。羅禮表示，他在開啟監視設備後去找克萊兒，並詢問莉莉梅的病史，但這個動作應該是要由醫護人員第一時間進行的。
羅里也表示夏儂沒有請他開啟螢幕，並認為應該要讓去顫器印出更多結果，來監測莉莉梅的心臟是否轉為心室顫動。她表示：「事後看來，如果我有印出結果，我就會把它們拿給斯拉伯特醫生，或許她就會做出電擊的決定了。」可惜最後醫院只能診斷出莉莉梅死於「心律失常性猝死症候群」，而聽證會也仍持續進行。
來源：Mirror
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